Catherine Pelletier « La détection de fraudes progresse »

Catherine Pelletier « La détection de fraudes progresse »

Directrice de la CPAM 87, Catherine Pelletier fait le point sur la traque aux fraudeurs.

Info. Pourquoi la lutte contre la fraude s’intensifie-t-elle ?
Catherine Pelletier. Il s’agit d’un axe prioritaire de l’Assurance Maladie dans un contexte de déficit, certes en diminution mais encore important, d’où la nécessité du bon usage des fonds publics dans le respect des valeurs de 1945. Suite à une réorganisation interne, j’ai affecté courant 2016 davantage de moyens à cette action, ce qui permettra d’obtenir plus de résultats. L’an dernier, ils se sont améliorés mais ils seront encore meilleurs dans les prochains mois avec une professionnalisation puisqu’un de nos collaborateurs a suivi une formation qualifiante et été assermenté auprès du Tribunal.

I. Comment détectez-vous les fraudeurs ?
C. P. Cette lutte comporte deux volets la détection et l’investigation puis la répression avec des suites contentieuses qui vont du simple indu à la plainte au pénal doublée de pénalités contre les personnes prises la main dans le sac. L’amende est calculée selon le préjudice subi, elle peut être dissuasive, j’en prononce chaque année à l’encontre d’assurés et de professionnels.

I. Le préjudice est-il important ?
C. P. En France, 160 milliards de prestations ont été versées en 2015 pour 231 millions de fraudes. En Haute-Vienne, pour le régime général un milliard a été versé en 2016 pour 485.000 € de fraudes, un montant qui progresse, il était de 360.000 € en 2015. Quatre-vingt treize dossiers ont été détectés donnant lieu à 75 suites contentieuses. A cela s’ajoute 125.000 € de fraudes évitées car décelées à temps grâce à nos contrôles. Nous recevons aussi des signalements extérieurs, bien que tous ne soient pas exploitables, cinquante l’ont été. Ils concernaient l’activité durant un arrêt de travail, des facturations et la CMUC soit à 82% des assurés. Enfin, nous avons détecté en interne 87 anomalies. Pour les professionnels de santé, ce sont des surcharges de facturations. Une action a été menée contre 47 d’entre eux qui n’avaient pas fourni de pièces justificatives malgré nos demandes.

I. La traque concerne-t-elle tout le monde ?
C. P. En effet, nous avons décliné des programmes nationaux portant sur la facturation dans les EHPAD, l’hospitalisation à domicile, les soins infirmiers à domicile, les transporteurs sanitaires, les fournisseurs d’appareillage, les génériques et le traitement substitutif aux opiacés, le Subutex qui donne lieu à des trafics. D’autres actions concernaient la prescription d’arrêts de travail avec une mise sous objectif des professionnels de santé qui ont le stylo un peu lourd. Nous les avons rencontrés pour écouter leurs arguments et fixer une modération. Un programme portait sur les assurés méga-consommants, les champions du médicament sans pathologie lourde qui alimentent des trafics vers l’Afrique et l’Europe de l’Est. Enfin, nous avons ciblé les facturations des chirurgiens orthopédistes, dentistes, masseurs kiné et infirmiers.

I. Les croisements de fichiers sont-ils efficaces ?
C. P. Tout à fait, nous partageons des informations et détections avec nos partenaires, la CAF, la CARSAT, l’URSSAF, la MSA, le RSI, Pôle Emploi et les services financiers. Les référents fraudes se connaissent et le CODAF, Comité départemental d’animation anti-fraudes piloté par la Préfecture, associe Gendarmerie et Police, ce qui nous permet de traiter des dossiers ensemble. Et nous sommes en relation étroite avec le Parquet et le Substitut du Procureur.

I. Quelles furent les fraudes marquantes en 2016 ?
C. P. Une personne invalide nous a dissimulé ses ressources du travail, l’indu était de 23.000 €, une somme conséquente pour un assuré. Une mère, dont l’enfant était hospitalisé, a demandé des remboursements de frais lorsqu’elle le sortait dans son véhicule, ce qui est légal, sauf qu’elle ne le sortait pas ! L’indu était de 6.000 €. Les assurés font souvent preuve d’une grande créativité…

Corinne Mérigaud
Photos © Yves Dussuchaud

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